ΠΡΟΣ ΤΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΚΕΠΑ …….
ΕΙΣΗΓΗΤΙΚΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ
|
Ονοματεπώνυμο: |
|
|
|
Όνομα Πατέρα: |
|
|
|
Ημ/νία Γέννησης: |
|
|
|
Α.Μ. ΚΕΠΑ: |
|
Ασφ. Φορέας: |
|
ΑΜΚΑ: |
|
|
|
Διεύθυνση Κατοικίας: |
|
Τ.Κ.: |
|
Πόλη: |
|
|
|
Τηλ. Επικοινωνίας: |
|
|
|
Ημερομηνία έναρξης |
της αναπηρίας: |
|
ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ
(η προέχουσα πάθηση πρέπει να ενταχθεί σε μία από τις ειδικότητες υγειονομικών επιτροπών του Πίνακα 1)
Κωδ. Ειδικ…….
ΠΑΡΑΠΕΜΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ / ΣΥΝΤΑΚΤΗΣ ΕΙΣΗΓΗΤΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ
|
Επώνυμο |
|
|
Όνομα |
|
|
Ειδικότητα |
Κωδ. Ειδικ… |
|
Α.Μ. ΤΣΑΥ |
Ιατρικός Σύλλογος |
|
Α.Μ.Κ.Α. |
Τηλέφωνο Επικοινωνίας… |
|
Φορέας Εργασίας |
|
|
Ιδιότητα Ιατρού |
|
|
Αδυναμία Προσέλευσης |
|
Ημερομηνία / /
Ο Δηλών
Ονοματεπώνυμο αιτούντος:
Α.Μ.Κ.Α. αιτούντος:
Ιστορικό ασθενούς / παρούσα κατάσταση / φαρμακευτική αγωγή
ημερομηνία εκδήλωσης νόσου / νοσηλείες:
|
Ιστορικό (αναλυτικά): ▪ Η νόσος εκδηλώθηκε το έτος …... και τέθηκε σε φαρμακευτική αγωγή με (αναλυτικά) …………………….. ▪ Από το έτος …… έχανε σταδιακά την ικανότητα ……… ▪ Από το έτος ……. η κατάστασή του/της περιέπεσε σε χρονιότητα, με αποτέλεσμα να είναι εντελώς αδύνατο να εργαστεί. ▪ Προηγοιύμενες εξετάσεις για την παρούσα και τις συνυπάρχουσες νόσους (αναλυτικά: κλινικές και εργαστηριακές): 1) …………………… 2) …………………… 3) …………………… 4) …………………… ▪ Προηγούμενες νοσηλείες για την παρούσα και τις συνυπάρχουσες νόσους (αναλυτικά): 1) …………………… 2) …………………… 3) …………………… 4) …………………… Παρούσα κατάσταση: Σε ό,τι αφορά τις ψυχικές λειτουργίες του/της, διαπιστώνονται οι εξής διαταραχές: 1) Από την άποψη της ψυχοκινητικότητας: διαπιστώθηκε η ύπαρξη …………. (π.χ. ψυχαναγκαστικών κινήσεων ή πράξεων, κ.α). 2) Από την άποψη της συνείδησης και του προσανατολισμού: διαπιστώθηκε η ύπαρξη ….. (π.χ., θόλωσης συνείδησης, διαταραχών προσανατολισμού σε τόπο χρόνο, κ.α.). 3) Από την άποψη της προσοχής και της συγκέντρωσης: διαπιστώθηκε η ύπαρξη ……… (π.χ. δυσχερειών στην πρόκληση και τη συγκέντρωση της προσοχής, διάσπασης της προσοχής, υποπροσεξίας, κ.α). 4) Από την άποψη της βούλησης και της τάσης για ενέργεια: διαπιστώθηκε η ύπαρξη …………. (π.χ. μείωσης της βουλητικής ικανότητας, αμφιβουλησίας, ανακοπής της βούλησης, αρνητισμού, κ.α.) 5) Από την άποψη της σκέψης: διαπιστώθηκε η ύπαρξη ….. (πχ. διαταραχών στην παραγωγή, το περιεχόμενο και στην πορεία της σκέψης, ήτοι έμμονες ιδέες, επιτάχυνση ή επιβράδυνση του ειρμού των ιδεών, και σχοινιοτενής σκέψη). 6) Από την άποψη του συναισθήματος: διαπιστώθηκε η ύπαρξη….. (π.χ. συναισθηματική απροσφορότητας, συναισθηματικής απάθειας ή συναισθηματικής ακράτειας, αμφιθυμίας, κατάθλιψης, κ.α) Φαρμακευτική αγωγή: Για τον έλεγχο της χρόνιας ψυχωσικής διαταραχής ………. λαμβάνει καθημερινά ……………. Χmg (1 X 2) και ………… Χmg (1 X 2).
Χρόνια ψυχωσική διαταραχή (ποσοστό αναπηρίας: …… %) |
|
Εξαιτίας της κατάστασής του/της δεν είναι σε θέση να εργαστεί και έχει σημαντική αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης. |
Συνυπάρχουσες Παθήσεις
(όπως προκύπτουν από το ιστορικό του ασθενούς.
Ο αιτών οφείλει να συμπεριλάβει στον ιατρικό φάκελο που θα καταθέσει στο ΚΕ.Π.Α. όλες τις τυχόν γνωματεύσεις, ιατρικές εξετάσεις και νοσηλείες που αφορούν σε αυτές.)
Οι συνυπάρχουσες παθήσεις θα πρέπει να ενταχθούν σε μία από τις ειδικότητες υγειονομικών επιτροπών του Πίνακα 1.
(Ακολουθούν παραδείγματα στις οδηγίες συμπλήρωσης του εντύπου).
|
1) ……. |
Κωδικός: |
|
2)…….. |
Κωδικός: |
|
3)…….. |
Κωδικός: |
|
Θεωρήθηκε για το γνήσιο της υπογραφής |
Ημερομηνία …….. Ο δηλών ιατρός |
ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗΣ
Ο Εισηγητικός Φάκελος Εκτίμησης Βαθμού Αναπηρίας συμπληρώνεται από τον ιατρό της προέχουσας πάθησης. Η ακριβής συμπλήρωσή του εξασφαλίζει ορθή επιλογή της επιτροπής στην οποία θα παραπεμφθεί προς εξέταση ο ασθενής και περιορίζει τυχόν αναπομπές σε άλλες επιτροπές.
Παραθέτουμε αναλυτικές (ανά σελίδα) οδηγίες για τη συμπλήρωση του εντύπου.
ΣΕΛΙΔΑ 1: Συμπληρώνονται με κεφαλαία:
• τα στοιχεία του ασθενούς.
• η ειδικότητα εξέτασης της Υγειονομικής Επιτροπής σύμφωνα με τον πίνακα 1. Επισημαίνεται ότι ο πίνακας 1 αντιπροσωπεύει τον τύπο των υγειονομικών επιτροπών, σύμφωνα με την κωδικοποίηση του πληροφοριακού συστήματος του ΙΚΑ και όλες οι παθήσεις πρέπει να ενταχθούν σε έναν μόνο από τους συγκεκριμένους κωδικούς. (π.χ. για έλκος στομάχου χειρουργημένου, θα αναγραφεί η ειδικότητα ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ κωδ. 027, για έλκος στομάχου που αντιμετωπίζεται συντηρητικά θα αναγραφεί η ειδικότητα ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ κωδ.021. Ακολουθούν και άλλα παραδείγματα)
• τα στοιχεία του συντάκτη ιατρού του Εισηγητικού Φακέλου. Ο κωδικός της ειδικότητας του συντάκτη ιατρού αναφέρεται στον Πίνακα 2.
• Mε X εάν είναι αδύνατη η μετακίνηση του ασθενούς και κατά συνέπεια θα πρέπει να εξεταστεί κατ' οίκον.
ΠΡΟΣΟΧΗ: Ο συντάκτης ιατρός του Εισηγητικού φακέλου θα πρέπει να παραπέμπει σε κατ' οίκον εξέταση μόνο εάν συντρέχει πλήρης αδυναμία μετακίνησης.
• Συμπληρώνεται η ημερομηνία σύνταξης του εντύπου.
• Μονογράφεται και σφραγίζεται από το συντάκτη ιατρό.
ΣΕΛΙΔΑ 2: Συμπληρώνεται
• Το ονοματεπώνυμο και το ΑΜΚΑ του αιτούντος ασθενούς.
• Συμπληρώνεται το ιστορικό, η εικόνα/παρούσα κατάσταση, η φαρμακευτική αγωγή, η ημερομηνία εκδήλωσης της νόσου και τυχόν νοσηλείες του ασθενούς για την προέχουσα πάθηση.
• Ο εργαστηριακός έλεγχος που τεκμηριώνει την προέχουσα πάθηση.
• Η ειδικότητα και ο κωδικός εξέτασης των Υγειονομικών Επιτροπών που θα πρέπει να εξετάσουν τις συνυπάρχουσες παθήσεις (σύμφωνα με τον πίνακα 1) βάσει του ιστορικού του ασθενούς.
• Βεβαιώνεται το γνήσιο της υπογραφής (οι ιατροί του ΕΣΥ ή ΦΚΑ θεωρούν στην αντίστοιχη γραμματεία της Υπηρεσίας τους, οι ιδιώτες από ΚΕΠ, Αστυνομία, Ιατρικό Σύλλογο ή άλλη Δημόσια Αρχή).
ΠΡΟΣΟΧΗ: Είναι σκόπιμο να ενημερώνετε τον ασθενή σας ότι κατά την εξέτασή του από την υγειονομική επιτροπή οφείλει να προσκομίσει ΟΛΑ τα ιατρικά στοιχεία που πιστοποιούν τις παθήσεις του π.χ. ιατρικές βεβαιώσεις, πιστοποιητικά νοσηλείας, εργαστηριακές εξετάσεις (συμπεριλαμβανομένων και των φιλμ σε περίπτωση ακτινογραφιών-αξονικών ή μαγνητικών τομογραφιών) ή ό,τι άλλο κρίνετε εσείς σκόπιμο.
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ
Αγγειοχειρουργικά περιστατικά θα ορισθούν να εξετασθούν από χειρουργική επιτροπή.
Η αορτο-στεφανιαία παράκαμψη θα οριστεί να εξεταστεί από καρδιολογική επιτροπή.
Νευροχειρουργικά περιστατικά με επιπλοκές πάρεση, ημιπληγία κλπ, θα ορισθούν να εξεταστούν από νευρολογική επιτροπή.
Ενδοκρινολογικές παθήσεις, σε γενικές γραμμές, θα ορισθούν να εξεταστούν από παθολογική επιτροπή.
Συστηματικές ρευματολογικές παθήσεις θα ορισθούν να εξεταστούν από ρευματολογική επιτροπή, αν όμως έχουν προκαλέσει μείζονες επιπλοκές σε συγκεκριμένο σύστημα π.χ. σοβαρά ορθοπεδικά προβλήματα θα ορισθούν να εξετασθούν από ορθοπεδική επιτροπή ως πρώτη επιλογή.
Παθήσεις της σπονδυλικής στήλης σε γενικές γραμμές θα οριστούν να εξετασθούν από ορθοπεδική επιτροπή.
Καρκίνοι του νεφρο-ουροποιητικού θα ορισθούν να εξεταστούν από ουρολογική επιτροπή.
Καρκίνος εντέρου, μη χειρουργημένος θα ορισθεί να εξετασθεί από παθολογική επιτροπή ενώ μετά από επέμβαση θα ορισθεί να εξεταστεί από χειρουργική επιτροπή.
Χειρουργημένος καρκίνος στήθους ή μήτρας θα ορισθεί να εξεταστεί από χειρουργική επιτροπή ενώ καρκίνος ή λέμφωμα ή λευχαιμία με μεταστάσεις-ανεγχείρητος, θα ορισθεί να εξεταστεί από παθολογική επιτροπή.
|
ΠΙΝΑΚΑΣ 1 |
|
|
ΚΩΔΙΚΟΙ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΤΡΟΠΩΝ |
|
|
009 |
ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ |
|
007 |
ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ |
|
012 |
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ |
|
017 |
ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΗ |
|
018 |
ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ |
|
019 |
ΟΦΘΜΜΙΑΤΡΙΚΗ |
|
021 |
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ |
|
024 |
ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ |
|
027 |
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ |
|
028 |
Ω.Ρ.Λ. |
|
033 |
ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ |
|
053 |
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ |
|
ΠΙΝΑΚΑΣ 2 |
|
|
|
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΠΑΡΑΠΕΜΠΟΝΤΟΣ ΙΑΤΡΟΥ / ΣΥΝΤΑΚΤΗ ΕΙΣΗΓΗΤΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ |
|
ΚΩΔΙΚΟΣ |
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ |
|
047 |
ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ |
|
032 |
ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΟΣ |
|
030 |
ΑΚΉΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΗΣ |
|
036 |
ΑΚΉΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ |
|
060 |
ΑΚΉΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ - ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ |
|
055 |
ΑΚΙΊΝΟΛΟΓΟΣ |
|
042 |
ΑΛΛΕΡΓΙΟΛΟΓΟΣ |
|
003 |
ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ |
|
052 |
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ |
|
005 |
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ |
|
031 |
ΓΕΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ |
|
041 |
ΓΝΑΘΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ |
|
006 |
ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ |
|
007 |
ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΟΣ - ΑΦΡΟΔΙΣΙΟΛΟΓΟΣ |
|
008 |
ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ |
|
034 |
ΙΑΤΡΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ |
|
009 |
ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ |
|
010 |
ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΟΣ |
|
011 |
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟΣ |
|
012 |
ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ |
|
037 |
ΝΕΥΡΟΛΟΓΟΣ – ΨΥΧΙΑΤΡΟΣ |
|
013 |
ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ |
|
014 |
ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ |
|
015 |
ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ |
|
016 |
ΟΔΟΝΉΑΤΡΟΣ |
|
050 |
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΣ ΙΑΤΡΟΣ |
|
040 |
ΟΡΘΟΔΟΝΤΊΚΟΣ |
|
058 |
ΟΡΘΟΔΟΝΤΊΚΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ |
|
017 |
ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΟΣ |
|
018 |
ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ |
|
019 |
ΟΦΘΜΜΙΑΤΡΟΣ |
|
049 |
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ |
|
020 |
ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΣ |
|
021 |
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ |
|
051 |
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ |
|
022 |
ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ |
|
025 |
ΠΑΙΔΟΔΟΝΉΑΤΡΟΣ |
|
038 |
ΠΑΙΔΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ |
|
023 |
ΠΑΙΔΟΨΥΧΙΑΤΡΟΣ |
|
043 |
ΠΛΑΣΠΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ |
|
039 |
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ |
|
053 |
ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ - ΦΥΜΑΤΊΟΛΟΓΟΣ |
|
035 |
ΠΥΡΗΝΙΚΟΣ |
|
024 |
ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΟΣ |
|
044 |
ΦΥΣΙΑΤΡΟΣ |
|
026 |
ΦΥΣΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ |
|
027 |
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ |
|
045 |
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΘΩΡΑΚΟΣ |
|
071 |
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΑΣΤΟΥ |
|
033 |
ΨΥΧΙΑΤΡΟΣ |
|
028 |
Ω.Ρ.Λ. |
